Schlafstörungen

Grundlagen

• Definition: "Beschwerde ungenügenden Schlafes oder sich nicht erholt fühlen nach der üblichen Schlafzeit"
• Ein-/Durchschlafstörungen, nicht-erholsamer Schlaf
• starke Belastung als komorbide Erkrankung
• Risikofaktor für Depressionen, Angststörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• unterdiagnostiziert
• Klassifikation:
  • primär: psychophyiologisch → körperliche Anspannung und gelernte schlafverhindernde Assoziationen:
    • übertriebene Anstrengung einzuschlafen
    • erhöhtes Erregungsniveau (v.a. vor dem Schlafengehen)
    • besserer Schlaf in anderer Umgebung als üblich
  • sekundär:
    • v.a. bei neurologischen Erkrankungen (MS, Parkinson, Demenz, Schlaganfall, SHT, Epilepsie, Kopfschmerz, RLS)
    • Schichtarbeit
    • OSAS
    • psychiatrische Erkrankungen, v.a. Depression und Angststörung
    • Substanzen (Missbrauch): Koffein, Alkohol, Diuretika (→ Nykturie), Steroide
• starke Auswirkungen auf kognitive und körperliche Funktionen
• neurobiologisch: Dysbalance zwischen schlaffördernden/schlafhemmenden Mechanismen
• Prävalenz 10-20%, dtl. höher bei neurologischen Erkrankungen (MS, Parkinson, Demenz, Schlaganfall, SHT, Epilepsie, Kopfschmerz)
• Cave: Fehlbeurteilung des eigenen Schlafzustandes = Diskrepanz zwischen objektiver Messung und subjektiver Schlafstörung

Diagnostik

• Anamnese (→ #Schlafhygiene)
• Schlafprotokoll
• Actogramm/Aktigrafie über mehrere Tage → Handgelenk, Rückschluss auf Aktivitäts-/Ruhezyklen
• ggf. Laboruntersuchung
• Medikamente überprüfen

Schlaf-Apnoe-Screening

• obstruktiv (OSAS) → REM-Schlaf (Muskulatur maximal entspannt)
• H.a. Schlaf-Apnoe-Syndrom, Sauerstoffentsättigung
  • Risiko: Pausen > 10 s, > 10 x/h
  • Apnoe-/Hypopnoe-Index (AHI): Summe (Apnoe-/Hypopnoen) * 60 / Gesamtschlafzeit = Apnoe-/Hypopnoen/h
    • AHI > 15 → OSAS mittelgradig
    • AHI > 30 → OSAS schwer
  • CPAP-Indikation bei > 20 x/h

Polysomnographie

• Einschlaflatenz
• Schlafprofil: Schlafstadien, Schlafeffizienz, Anzahl von Aufwachereignissen, Tief-/REM-Schlaf-Anteil
• Sleep-Onset-REM → H.a. Narkolepsie
• H.a. Syndrom periodischer Beinbewegungen (PLM-Index)
• Multipler Schlaflatenz-Test: Cut-off 10,0 Min., Sleep-Onset-REM?

Skalen/Scores

• Ullanlinna-Narkolepsie-Skala
• Epworth-Schläfrigkeitsskala
• Pittsburgh-Schlafqualitätsindex (PSQI)
• Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FSOQ, Auswirkungen von Schlafstörungen auf die tägliche Leistungsfähigkeit): Unterskalen
  • Aktivitätsniveau
  • Schlaflosigkeit
  • Allgemeine Produktivität
  • Intime Beziehungen
  • Soziale Auswirkungen

Therapie

• Behandlungsbedürftigkeit nur dann, wenn starke Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit oder Leistungsfähigkeit
• Konditionierung: Treppe/Schlafzimmer = aversiver Reiz ⇒ Stimuluskontrolle
• Lichttherapie → Stabilisation des Tag-Nacht-Rhythmus

Schlafhygiene

• regelmäßige Aufsteh-(und Ins-Bettgeh-)Zeit; max. Abweichung 30 Min., auch am Wochenende
• kein Schlaf am Tag (max. 20 Min, nicht nach 15:00h); Cave: "Eindösen" vor Fernseher
• Schlafrestriktionstechnik: nicht länger als durchschnittliche Schlafzeit im Bett liegen
• kein Alkohol < 3h vor Zubettgehen: Schlafqualität ⇓, Durchschlafprobleme ↑ ⇒ Schlaferholsamkeit ⇓
• kein Kaffee/Schwarztee/Grüntee/Cola < 4-8h vor Zubettgehen
• kein Nikotin nach 19 Uhr
• kein Essen < 3h vor Zubettgehen, allenfalls Kleinigkeit
• keine körperliche Überanstrengung nach 18 Uhr
• Schlafumgebung angenehm und schlaffördernd gestalten (Temperatur, Licht, Geräusche); Schlafzimmer nur zum Schlafen → Stimulus-Kontrolle
• "Erholungszeit" 2h vor Zubettgehen
• regelmäßiges Zubettgehritual, max. 30 Min
• nachts nichts essen → Gewöhnung!
• nachts kein helles Licht
• nachts nicht auf die Uhr schauen
• nach dem Aufstehen 30 Min Tageslicht
• Quelle: http://www.schlafgestoert.de/site-48.html

Medikamentöse Therapie

• kurzwirksame Hypnotika bis 4 Wochen, Benzodiazepine für diesen Zeitraum laut Studien ohne Abhängigkeit/Toleranzentwicklung
• sedierende AD
• für Neuroleptika keine Studien
• Melatonin

Gruppe	Substanz	Dosierungsbereich (mg/d)	Halbwertszeit	Hinweis/Nebenwirkungen
Kurzzeitbehandlung (Tage, 1 – 2 Wochen)
Benzodiazepine	Lormetazepam (Noctamid ®)	0,5-2	12	reduzieren Tiefschlaf; Modulatoren am GABAA-Rezeptor → verstärken GABA-Wirkung → Ceiling-Effekt → Suizid mit BZD alleine kaum möglich; Abhängigkeitspotential
Z-Substanzen	Zolpidem (Stillnox ®)	5-10	1 – 3,5 h	Toleranz/Abhängigkeit, Sturzgefahr, Rebound-Insomnie
	Zopiclon (Ximovan ®)	3,75-7,5	Ca. 5 h	Toleranz und Abhängigkeit, Sturzgefahr, Rebound-Insomnie
Schlaffördernde Substanzen, bes. bei chronischen Insomnien, kein Abhängigkeits- und Toleranzrisiko (Auswahl)
Antidepressiva	Trazodon	25 - 100	ca. 4 – 11 h	selten Priapismus
	Trimipramin Amitriptylin	5-50	23 – 24 h	am besten wirksam, 1-2h vor Einschlafen, Tropfen titrierbar; UAW Tagessedierung, Gastrointestinale, kardio-vaskuläre und urogenitale NW; keine Änderung der Schlafphasen; Gewichtszunahme
	Doxepin	5-50	15 – 20 h (Metabolit deutlich länger)	Tagessedierung, Gastrointestinale, kardio-vaskuläre und urogenitale NW; Gewichtszunahme
	Mirtazapin	7,5 - 15	20 – 40 h	Tagessedierung, Gewichtszunahme, Restless legs-Syndrom (20%)
Neuroleptika	Melperon (Eunerpan ®)	25 - 100	4 – 6 h	Blutdruckabfall
	Pipamperon (Dipiperon ®)	20 - 80	17 – 22 h	Blutdruckabfall
	Prothipendyl (Dominal ®)	40 - 80	2 – 3 h	Blutdruckabfall
	Quetiapin (Seroquel ®)	25 - 100	ca. 7 h	Blutdruckabfall, Tagessedierung, Leberwerterhöhungen
Antihistaminika	Doxylamin	25-50		Histamin H1-Antagonist (Antiallergikum), sedierend, brechreizhemmend (→ Schwangerschaftsübelkeit), ausgeprägte anticholinerge Wirkungen (Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen) ; KI Kombination mit MAO-Hemmern
Melatonin-Agonisten	Melatonin (Circadin ®)	2 mg		Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus
	Agomelatin (Valdoxan ®)	25-50	1-2h	unklare Wirksamkeit
pflanzliche Präparate	Baldrian Hopfen Melisse			bisher keine einzige Placebo-kontrollierte Studie

• Rebound-Effekt nach Absetzen bis hin zu völliger Schlaflosigkeit
• Transmitter-Systeme:
  • GABA: Benzodiazepine
  • Histamin, Serotonin, ACh, Melatonin: Antidepressiva
  • Dopamin: Neuroleptika
  • Adenosin: ?

Alpträume

• häufig nach PTSD
• UAW unter Neuroleptika
• Therapie: α-Blocker (Doxazosin, Prazosin) → Cave: orthostatische Hypotonie

Weblinks

• Leitlinien:
  • http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/063-001.html (Nicht erholsamer Schlaf - Schlafstörungen)
  • http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-045.html (Insomnie)
  • http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-012.html (Nichtorganische Schlafstörungen, KJP)
  • http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-074.html (Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) bei neurologischen Erkrankungen)