Schlafstörungen

Aus psych-med

Grundlagen

  • Definition: "Beschwerde ungenügenden Schlafes oder sich nicht erholt fühlen nach der üblichen Schlafzeit"
  • Ein-/Durchschlafstörungen, nicht-erholsamer Schlaf
  • starke Belastung als komorbide Erkrankung
  • Risikofaktor für Depressionen, Angststörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • unterdiagnostiziert
  • Klassifikation:
    • primär: psychophyiologisch → körperliche Anspannung und gelernte schlafverhindernde Assoziationen:
      • übertriebene Anstrengung einzuschlafen
      • erhöhtes Erregungsniveau (v.a. vor dem Schlafengehen)
      • besserer Schlaf in anderer Umgebung als üblich
    • sekundär:
      • v.a. bei neurologischen Erkrankungen (MS, Parkinson, Demenz, Schlaganfall, SHT, Epilepsie, Kopfschmerz, RLS)
      • Schichtarbeit
      • OSAS
      • psychiatrische Erkrankungen, v.a. Depression und Angststörung
      • Substanzen (Missbrauch): Koffein, Alkohol, Diuretika (→ Nykturie), Steroide
  • starke Auswirkungen auf kognitive und körperliche Funktionen
  • neurobiologisch: Dysbalance zwischen schlaffördernden/schlafhemmenden Mechanismen
  • Prävalenz 10-20%, dtl. höher bei neurologischen Erkrankungen (MS, Parkinson, Demenz, Schlaganfall, SHT, Epilepsie, Kopfschmerz)
  • Cave: Fehlbeurteilung des eigenen Schlafzustandes = Diskrepanz zwischen objektiver Messung und subjektiver Schlafstörung

Diagnostik

  • Anamnese (→ #Schlafhygiene)
  • Schlafprotokoll
  • Actogramm/Aktigrafie über mehrere Tage → Handgelenk, Rückschluss auf Aktivitäts-/Ruhezyklen
  • ggf. Laboruntersuchung
  • Medikamente überprüfen

Schlaf-Apnoe-Screening

  • obstruktiv (OSAS) → REM-Schlaf (Muskulatur maximal entspannt)
  • H.a. Schlaf-Apnoe-Syndrom, Sauerstoffentsättigung
    • Risiko: Pausen > 10 s, > 10 x/h
    • Apnoe-/Hypopnoe-Index (AHI): Summe (Apnoe-/Hypopnoen) * 60 / Gesamtschlafzeit = Apnoe-/Hypopnoen/h
      • AHI > 15 → OSAS mittelgradig
      • AHI > 30 → OSAS schwer
    • CPAP-Indikation bei > 20 x/h

Polysomnographie

  • Einschlaflatenz
  • Schlafprofil: Schlafstadien, Schlafeffizienz, Anzahl von Aufwachereignissen, Tief-/REM-Schlaf-Anteil
  • Sleep-Onset-REM → H.a. Narkolepsie
  • H.a. Syndrom periodischer Beinbewegungen (PLM-Index)
  • Multipler Schlaflatenz-Test: Cut-off 10,0 Min., Sleep-Onset-REM?

Skalen/Scores

Therapie

  • Behandlungsbedürftigkeit nur dann, wenn starke Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit oder Leistungsfähigkeit
  • Konditionierung: Treppe/Schlafzimmer = aversiver Reiz ⇒ Stimuluskontrolle
  • Lichttherapie → Stabilisation des Tag-Nacht-Rhythmus

Schlafhygiene

  • regelmäßige Aufsteh-(und Ins-Bettgeh-)Zeit; max. Abweichung 30 Min., auch am Wochenende
  • kein Schlaf am Tag (max. 20 Min, nicht nach 15:00h); Cave: "Eindösen" vor Fernseher
  • Schlafrestriktionstechnik: nicht länger als durchschnittliche Schlafzeit im Bett liegen
  • kein Alkohol < 3h vor Zubettgehen: Schlafqualität ⇓, Durchschlafprobleme ↑ ⇒ Schlaferholsamkeit ⇓
  • kein Kaffee/Schwarztee/Grüntee/Cola < 4-8h vor Zubettgehen
  • kein Nikotin nach 19 Uhr
  • kein Essen < 3h vor Zubettgehen, allenfalls Kleinigkeit
  • keine körperliche Überanstrengung nach 18 Uhr
  • Schlafumgebung angenehm und schlaffördernd gestalten (Temperatur, Licht, Geräusche); Schlafzimmer nur zum Schlafen → Stimulus-Kontrolle
  • "Erholungszeit" 2h vor Zubettgehen
  • regelmäßiges Zubettgehritual, max. 30 Min
  • nachts nichts essen → Gewöhnung!
  • nachts kein helles Licht
  • nachts nicht auf die Uhr schauen
  • nach dem Aufstehen 30 Min Tageslicht
  • Quelle: http://www.schlafgestoert.de/site-48.html

Medikamentöse Therapie

  • kurzwirksame Hypnotika bis 4 Wochen, Benzodiazepine für diesen Zeitraum laut Studien ohne Abhängigkeit/Toleranzentwicklung
  • sedierende AD
  • für Neuroleptika keine Studien
  • Melatonin
Substanz

Dosierungsbereich (mg/d)

Initiale Dosis (mg)

Halbwertszeit

Bes. zu beachtende Nebenwirkungen (Auswahl)

Kurzzeitbehandlung (Tage, 1 – 2 Wochen)

Zolpidem
(Stillnox ®)

5-10

5

1 – 3,5 h

Toleranz und Abhängigkeit, Sturzgefahr, Rebound-Insomnie, gelegentlich Amnesie

Zopiclon
(Ximovan ®)

3,75-7,5

3,75

Ca. 5 h

Toleranz und Abhängigkeit, Sturzgefahr, Rebound-Insomnie, gelegentlich Amnesie

Schlaffördernde Substanzen, bes. bei chronischen Insomnien, kein Abhängigkeits- und Toleranzrisiko (Auswahl)

Trazodon

25 - 100

25

Ca. 4 – 11 h

Selten Priapismus

Trimipramin oder Amitriptylin

12,5-50

12,5 - 25

23 – 24 h

am besten wirksam, 1-2h vor Einschlafen, Tropfen titrierbar; UAW Tagessedierung, Gastrointestinale, kardio-vaskuläre und urogenitale NW; keine Änderung der Schlafphasen; Gewichtszunahme

Doxepin

10-50

10 - 25

15 – 20 h (Metabolit deutlich länger)

Tagessedierung, Gastrointestinale, kardio-vaskuläre und urogenitale NW; Gewichtszunahme

Mirtazapin

7,5 - 15

7,5

20 – 40 h

Tagessedierung, Gewichtszunahme, Restless legs-Syndrom (20%)

Melperon
(Eunerpan ®)

25 - 100

25

4 – 6 h

Blutdruckabfall

Pipamperon
(Dipiperon ®)

20 - 80

20

17 – 22 h

Blutdruckabfall

Prothipendyl
(Dominal ®)

40 - 80

40

2 – 3 h

Blutdruckabfall

Quetiapin

25 - 100

25

Ca. 7 h

Blutdruckabfall, Tagessedierung, Leberwerterhöhungen

Agomelatin
(Valdoxan ®)

 

 

1-2h

 

Sonstige Substanzen

Agomelatin
(Valdoxan ®)

 

 

1-2h

unklare Wirksamkeit

Tryptophan
(Ardeytropin ®)

 

 

 

Serotonin-Vorstufe

Melatonin
(Circadin ®)

 

 

 

Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus

Baldrian

 

 

 

bisher keine einzige Placebo-kontrollierte Studie

Doxylamin

25-50

25

 

Histamin H1-Antagonist (Antiallergikum), sedierend, brechreizhemmend (→ Schwangerschaftsübelkeit), ausgeprägte anticholinerge Wirkungen (Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen) ; KI Kombination mit MAO-Hemmern

Benzodiazepine

 

 

 

reduzieren Tiefschlaf; Modulatoren am GABAA-Rezeptor → verstärken GABA-Wirkung → Ceiling-Effekt → Suizid mit BZD alleine kaum möglich; Abhängigkeitspotential

Nach Voderholzer & Hohagen, Therapie psychischer Erkrankungen 2012, 8. Auflage, im Druck

  • Rebound-Effekt nach Absetzen bis hin zu völliger Schlaflosigkeit
  • Transmitter-Systeme:
    • GABA: Benzodiazepine
    • Histamin, Serotonin, ACh, Melatonin: Antidepressiva
    • Dopamin: Neuroleptika
    • Adenosin: ?

Alpträume

  • häufig nach PTSD
  • UAW unter Neuroleptika
  • Therapie: α-Blocker (Doxazosin, Prazosin) → Cave: orthostatische Hypotonie

Weblinks

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