DBT-PTSD

nach einem Workshop von Prof. Bohus am 06.07.2016 in der Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee

Grundlagen

• entwickelt von Bohus et al. für Patienten mit Komplexe PTSD
• entstanden aus DBT mit Borderline-Patientinnen: in Nachbeobachtung 30% chronifiziert → alle mit komplexer PTSD

Inhalte

• modulare Konzeption
• 12 Wochen stationär oder 40h ambulant
• Elemente:
  • aus DBT: Regeln/Prinzipien, Skills, therapeutische Beziehungsgestaltung
  • traumafokussiert: kognitiv, Exposition
  • Compassion focused therapy: Mentalisierung, Imagination
  • ACT: Akzeptanz, Werte/Ziele
• Ziel: Linderung der Folgen der Traumatisierung
  • → Relativierung der Traum-Assoziierten Emotionen im gegenwärtigen Kontext
  • → adäquate realitätsbezogene Bewertungsprozesse
  • Erinnerung schmerzhaft, aber erträglich, weil vergangen
  • zentraler Schritt: Akzeptanz → Aufgabe von Vermeidung/Flucht/Schuld/Scham → neues Selbstkonzept
• konsequentes Kontingenzmanagement:
  • soziale Verstärkung erwünschten Verhaltens
  • "Bestrafung" von Problemverhalten: Time-Out, Verhaltens-/Lösungsanalyse
• Dynamische Behandlunsghierarchie:
  • Standard-DBT:
  1. Suizidalität
  2. therapiestörendes Verhalten
  3. krisengenerierendes Verhalten (SV, parasuizidales Verhalten)
  • DBT-PTSD:
  1. therapiebehinderndes Verhalten (Dissoziation, Essstörung)
  2. schwere psychosoziale Probleme (Finanzen, Wohnung, Partnerschaft)
  3. PTSD aufrechterhaltendes Verhalten (Flucht und Vermeidung)
  4. Lebensqualität (Körperablehnung, soziale Beziehungen)

Theorie

• primäres Ziel: Überleben
• gleichzeitig:
  • "Du musst in Deiner Familie leben"
  • "Du musst emotional an Deine Familie gebunden sein."
  • "Du musst Deine Eltern lieben"
• → einzige "Lösung": "Du bist diejenige, die schuld daran ist, dass dies alles geschieht. Mit Dir stimmt was nicht."
• evolutionär: Gruppenzugehörigkeit siegt immer über Selbstwert (überlebenswichtig)
• → Coping-Mechanismus, um weiter zur Familie zu gehören = sekundäre Emotionen:
  • Schuld: "Ich verhalte mich falsch"
  • Scham: "Ich bin falsch" → "wenn andere bemerken, wie ich wirklich bin, werden sie mich zurückweisen"
  • dahinter: existentielle Ohnmacht und Angst = primäre Emotionen
• zentrales Problem:
  • Stimulus → primäre Emotion → Trauma-assoziiertes Netzwerk → Flucht/Vermeidung → keine Modifikation
  • prim. Emotion = während des Traumas → individuell genau eruieren: Ohnmacht, Ekel, Angst, Wut, Verwirrung, Demütigung, Entsetzen, sexuelle Erregung, Unwirklichkeit
  • assoziierte Emotionen und mögliche Auslöser: Nähe, Verbundenheit, Stolz, Gefühl des "Besonderen"
• Escape-Mechanismen (mit Listen abfragen):
  • Verhalten: Suizid, SV, Risikoverhalten, Abusus, Promiskuität, Hygiene(zwänge), Erbrechen
  • kognitiv: Suizidgedanken, kogn. ablenken, Grübeln, Verleugnen, Verharmlosen, Entpersonalisieren
  • emotional: Dissoziation, Depression, Wut, Schuld, Scham, Selbsthass, Selbstverachtung

praktische Hinweise

• möglichst viel über Fragebögen/Listen abfragen → weniger Scham, nichts übersehen
• im Gespräch wenig offene Fragen, mehr konkrete Vorschläge:
  • "Viele Patientinnen berichten, dass ... Kennen Sie das auch?"
  • "Viele Patientinnen haben Angst, darüber zu sprechen, weil ... (Verbote) Ist das bei Ihnen auch so?
• Thema Sexualität:
  • meistens Sex → Dissoziation
  • aber auch: aktive Erinnerung an Trauma → sexuelle Erregung
• Thema Essen/Trinken:
  • häufig Trinkvermeidung (Ekel) → erfragen, Glas Wasser trinken lassen
• therapeutische Beziehung: Risiko
  • → je sympathischer der Therapeut, desto mehr Scham der Patientin
  • nicht Freund, sondern Experte → Kompetenz durch aktives Ansprechen/Benennen von Themen, keine Tabus/Hemmungen, "alles schon gehört"
• kein nachgewiesener Unterschied männlicher/weiblicher Therapeut → beide (Mit-)Täter, Übertragungsphänomene
• klarmachen: Wahrnehmung/Erinnerung aus Sicht des Kindes! z.B. Größenverhältnisse, Gefühle
• viel Erklären: "trickreiches Gehirn"

Ablauf/Phasen

Phase 1: vorstationär

• Diagnostik
  • Kontraindikationen:
  • Abhängigkeit, Anorexie mit BM < 16, akute Psychose, Manie, internistische Erkrankung
  • Suizidversuch oder schwere SV in den letzten 4 Monaten
  • Schweregrad (BSL)
  • Ausmaß dysfunktionaler Verhaltensmuster (SBDI)
• CD-ROM mit Skills-Training

Phase 2: stationär 3 Wochen

• Vorbereitung, Analyse von Faktoren, die Exposition behindern könnten:
  • Motivation
  • kognitive/emotionale/bhaviorale Vermeidungs-/Fluchtstrategien
  • Dissoziation, Substanzmissbrauch, schwere Depression
  • Definition Indextrauma: intensivste Intrusionen
• Psychoedukation, tgl. Training innere Achtsamkeit, Sportprogramm, Skills

Phase 3: stationär 7 Wochen

• Bearbeitung problematischer Verhaltensweisen:
  • Paargespräch
  • kognitive Techniken (z.B. Schuldkreis)
  • Diskriminationstraining (Ekel)
  • Stress-Toleranz-Skills
  • Kontingenzmanagement (Essen, Trinken, SV)
  • Selbstmanagement bei Dissoziation

Ergebnisse

• PITT wirkungslos → Stabilisation nicht erforderlich
• Standard-DBT: kaum wirksam
• Selbstverletzung, SV-Druck, Suizidalität und Suizidgedanken steigen nicht an!

Fragebögen

• CAPS = Clinician-Administered PTSD Scale
• PDS = Posttraumatic Diagnostic Scale
• BSL = Borderline Symptom Liste
• FDS = Fragebogen für dissoziative Symptome
• SCL = Symptomcheckliste
• SBDI = Severe Behavior Dyscontrol Interview)

Weblinks

• http://www.awp-freiburg.de/de/kurse/dbt/infos/dbt-fuer-komplexe-ptsd.html