DBT-PTSD

nach einem Workshop von Prof. Bohus am 06.07.2016 in der Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee

Grundlagen

• entwickelt von Bohus et al. für Patienten mit Komplexe PTSD
• entstanden aus DBT mit Borderline-Patientinnen: in Nachbeobachtung 30% chronifiziert → alle mit komplexer PTSD

Inhalte

• modulare Konzeption
• 12 Wochen stationär oder 40h ambulant
• Elemente:
  • aus DBT: Regeln/Prinzipien, Skills, therapeutische Beziehungsgestaltung
  • traumafokussiert: kognitiv, Exposition
  • Compassion focused therapy: Mentalisierung, Imagination
  • ACT: Akzeptanz, Werte/Ziele
• Ziel: Linderung der Folgen der Traumatisierung
  • → Relativierung der Traum-Assoziierten Emotionen im gegenwärtigen Kontext
  • → adäquate realitätsbezogene Bewertungsprozesse
  • Erinnerung schmerzhaft, aber erträglich, weil vergangen
  • zentraler Schritt: Akzeptanz → Aufgabe von Vermeidung/Flucht/Schuld/Scham → neues Selbstkonzept
• konsequentes Kontingenzmanagement:
  • soziale Verstärkung erwünschten Verhaltens
  • "Bestrafung" von Problemverhalten: Time-Out, Verhaltens-/Lösungsanalyse
• Dynamische Behandlungshierarchie:
  • Standard-DBT:
  1. Suizidalität
  2. therapiegefährdendes Verhalten
  3. krisengenerierendes Verhalten (SV, parasuizidales Verhalten)
  • DBT-PTSD:
  1. therapiebehinderndes Verhalten (Dissoziation, Essstörung)
  2. schwere psychosoziale Probleme (Finanzen, Wohnung, Partnerschaft)
  3. PTSD aufrechterhaltendes Verhalten (Flucht und Vermeidung)
  4. Lebensqualität (Körperablehnung, soziale Beziehungen)

Theorie

• primäres Ziel: Überleben
• gleichzeitig:
  • "Du musst in Deiner Familie leben"
  • "Du musst emotional an Deine Familie gebunden sein."
  • "Du musst Deine Eltern lieben"
• → einzige "Lösung": "Du bist diejenige, die schuld daran ist, dass dies alles geschieht. Mit Dir stimmt was nicht."
• evolutionär: Gruppenzugehörigkeit siegt immer über Selbstwert (überlebenswichtig)
• → Coping-Mechanismus, um weiter zur Familie zu gehören = sekundäre Emotionen:
  • Schuld: "Ich verhalte mich falsch"
  • Scham: "Ich bin falsch" → "wenn andere bemerken, wie ich wirklich bin, werden sie mich zurückweisen"
  • dahinter: existentielle Ohnmacht und Angst = primäre Emotionen
• zentrales Problem:
  • Stimulus → primäre Emotion → Trauma-assoziiertes Netzwerk → Flucht/Vermeidung → keine Modifikation
  • prim. Emotion = während des Traumas → individuell genau eruieren: Ohnmacht, Ekel, Angst, Wut, Verwirrung, Demütigung, Entsetzen, sexuelle Erregung, Unwirklichkeit
  • assoziierte Emotionen und mögliche Auslöser: Nähe, Verbundenheit, Stolz, Gefühl des "Besonderen"
• Escape-Mechanismen (mit Listen abfragen):
  • Verhalten: Suizid, SV, Risikoverhalten, Abusus, Promiskuität, Hygiene(zwänge), Erbrechen
  • kognitiv: Suizidgedanken, kogn. ablenken, Grübeln, Verleugnen, Verharmlosen, Entpersonalisieren
  • emotional: Dissoziation, Depression, Wut, Schuld, Scham, Selbsthass, Selbstverachtung
• "Achtsamkeit" = metacognitive awareness Training
  • Training der Selbstreflexion, Mentalisierung: "Was macht mein Gehirn", Automatismen/automatische Gedanken erkennen
  • neurobiologisch 4 Phasen:
    1. Fokussierung, "Auftrag"
    2. "resting state" (Ablenkung, Unaufmerksamkeit)
    3. Bemerken → kognitiver "Sprung"
    4. Re-Orientierung

praktische Hinweise

• möglichst viel über Fragebögen/Listen abfragen → weniger Scham, nichts übersehen
• im Gespräch wenig offene Fragen, mehr konkrete Vorschläge:
  • "Viele Patientinnen berichten, dass ... Kennen Sie das auch?"
  • "Viele Patientinnen haben Angst, darüber zu sprechen, weil ... (Verbote) Ist das bei Ihnen auch so?
• Thema Sexualität:
  • meistens Sex → Dissoziation
  • aber auch: aktive Erinnerung an Trauma → sexuelle Erregung
• Thema Essen/Trinken:
  • häufig Trinkvermeidung (Ekel) → erfragen, Glas Wasser trinken lassen
• therapeutische Beziehung: Risiko
  • → je sympathischer der Therapeut, desto mehr Scham der Patientin
  • nicht Freund, sondern Experte → Kompetenz durch aktives Ansprechen/Benennen von Themen, keine Tabus/Hemmungen, "alles schon gehört"
• medizinische Probleme: aktiv nachfragen, abklären (z.B. Zahnarzt: aversiv wegen Manipulation im Mund → oft schlechter Zahnstatus)
• kein nachgewiesener Unterschied männlicher/weiblicher Therapeut → beide (Mit-)Täter, Übertragungsphänomene
• klarmachen: Wahrnehmung/Erinnerung aus Sicht des Kindes! z.B. Größenverhältnisse, Gefühle
• viel Erklären: "trickreiches Gehirn"

Ablauf/Phasen

Phase 1: Commitment

• Diagnostik
  • Kontraindikationen:
  • Abhängigkeit, Anorexie mit BM < 16, akute Psychose, Manie, internistische Erkrankung
  • Suizidversuch oder schwere SV in den letzten 4 Monaten
  • Schweregrad (BSL)
  • Ausmaß dysfunktionaler Verhaltensmuster (SBDI)
  • Lebenslinie (life line)
• Einführung:
  • Verhaltensanalysen
  • Skills-Training (CD-ROM)
  • Achtsamkeitsübungen
• Therapievertrag, Non-Suicide-Contract

Phase 2: Planung und Motivation

• Vorbereitung, Analyse von Faktoren, die Exposition behindern könnten (Krisengeneratoren)
  • noch Sex mit Täter
  • Selbstverletzung
  • körperliche Erkrankungen (Zähne!)
  • Aggression
  • Hochrisiko-Verhalten
• Partnerproblematik
  • Dissoziation, Substanzmissbrauch, schwere Depression
• Motivation: alter Weg - neuer Weg
  • → Werte und Ziele
    • Werte: allgemein
    • Ziele: konkret ("100 Euro") → "Warum/wofür tue ich das?" → "ticket", verankern
  • Monsters: automatische Gedanken, selbstabwertend → Change or accept
  • Obstacles: Mangel an Fertigkeiten/Fähigkeiten
  • Service Areas: angenehme Raststätten während der Reise, aber kein dauerhafter Aufenthaltsort
• PTSD-Störungsmodell gemeinsam erarbeiten:
  1. Auslöser (Situation/Flashback)
  2. Traumanetzwerk: Wahrnehmungen, Gedanken, Gefühle
  3. Vermeidung, Flucht → kognitive/emotionale/behaviorale Vermeidungs-/Fluchtstrategien → kein Lernen!
  • "mein Gehirn macht das" (tricky brain) → "Wie bringen wir ihm bei, dass das alles Vergangenheit ist?"
  • Überwältigung/Vermeidung → Akzeptanz: Erinnerung bleibt (Wunde/Narbe)
  • "Wasserball"-Metapher
• Definition Indextrauma: intensivste Intrusionen
• weiter Psychoedukation, tgl. Training innere Achtsamkeit, Sportprogramm, Skills
• Entscheidung für Auseinandersetzung

Phase 3: Bearbeitung von Escape-Strategien

• Bearbeitung problematischer Verhaltensweisen:
  • Paargespräch
  • kognitive Techniken (z.B. Schuldkreis), Funktionalität sekundärer Emotionen
  • Diskriminationstraining (Ekel)
  • Stress-Toleranz-Skills
  • Kontingenzmanagement (Essen, Trinken, Schlafen, SV)
  • Selbstmanagement bei Dissoziation
• z.B. Umgang mit Schuldgefühlen:
  • Psychoedukation: Abwehr von Ohnmacht
  • Schuldkreis
  • "Verantwortung" statt Schuld
  • kognitiv: Columbo-Technik

Phase 4: Exposition

• Voraussetzungen:
  • kein Suizidversuch/schwere SV in den letzten 4 Wochen
  • selbständiger Einsatz von Skills, bessere Kontrolle über Dissoziation
  • rationale Distanz von Schuldgefühlen
  • Entscheidung für Exposition
• Therapierational: Kontextlernen und Elaboration des Trauma-Gedächtnis → Symptom-Reduktion, v.a. belastender Emotionen
• Ziele:
  • unkontrolliertes Wiedererleben → kontrollierbares Erinnern
  • Revision sekundärer Emotionen und dysfunktionaler Kognitionen
• Diskriminationstraining: Unterschiede damals - heute
• gestufte, skills-assistierte Exposition des Indextraumas:
  1. Bericht über Ereignis
  2. schriftlicher Bericht, vorlesen
  3. imaginative Aktivierung des Traumanetzwerks bei gleichzeitigem Kontakt zur Gegenwart
     • Fokus auf primäre Emotion (Ohnmacht, Ekel, ...) → Revision von sek. Emotionen
     • Skills: Balance-Board, Coolpack, sensorischer Input
     • Kontakt: Hände geben, wenn erlaubt → Körpertonus/Dissoziation, Gegenwartsbezug, gegen Scham
  4. tgl. Anhören der aufgenommen Exposition (mit Bewegung: Fahrrad, Laufen, ...)
• Monitoring: Flashbacks, subjektive Belastung
• kognitive Nachbereitung, z.B. Schuldgefühle
• Sätze zum Annehmen des Erlebten
• bei Alpträumen: Imagery Rehearsal Therapy

Phase 5: Entfaltung des Lebens

• Leben neu orientieren/zurückerobern
• Akzeptanz des Erlebten: "So ist das"
  1. Sätze Aufschreiben
  2. laut selber vorlesen
  3. dem Therapeuten vorlesen
  4. einem Freund vorlesen
• Verhaltensexperimente, ggf. Expositionen
• Lebensqualität
  • Verbesserung des Körperbildes
  • Partnerschaft und Freundschaften
  • berufliche Tätigkeit
• ACT-Matrix: weg - hin zu wichtigen Verhaltensweisen/Personen

Ergebnisse

• PITT wirkungslos → Stabilisation nicht erforderlich
• Standard-DBT: kaum wirksam
• Selbstverletzung, SV-Druck, Suizidalität und Suizidgedanken steigen nicht an!

Fragebögen

• CAPS = Clinician-Administered PTSD Scale
• PDS = Posttraumatic Diagnostic Scale
• BSL = Borderline Symptom Liste
• FDS = Fragebogen für dissoziative Symptome
• SCL = Symptomcheckliste
• SBDI = Severe Behavior Dyscontrol Interview)

Weblinks

• http://www.awp-freiburg.de/de/kurse/dbt/infos/dbt-fuer-komplexe-ptsd.html
• https://cip-medien.com/wp-content/uploads/05.-Bohus.pdf Übersichtsartikel
• https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0034-1387462 Übersichtsartikel