Kognitive Verhaltenstherapie

Grundlagen

• "zweite Welle" der VT
• Grundidee: "Es sind nicht die Dinge, die uns beunruhigen, sondern die Meinungen, die wir von den Dingen haben." (Epiktet)
• Kognitionen: Einstellungen, Gedanken, Bewertungen, Überzeugungen

Modelle

Modell der erlernten Hilflosigkeit nach Seligmann

• wiederholte Erfahrung von Ausweglosigkeit aus unangenehmer Situation → Ohnmacht, Kontrollverlust
• → psychische und somatische Symptome, v.a. Passivität, Resignation, Appetitlosigkeit
• therapeutische Implikation:
  • Transparenz (Orientierung)
  • Fördern von Selbstwirksamkeit (Kontrolle)
  • Überprüfen der Attributionen (intern/extern)

kognitive Depressionstheorie nach Aaron T. Beck

• kognitive Triade: negative/pessimistische Sichtweise von
  1. sich selbst
  2. der Welt
  3. der Zukunft
• Grundannahmen: negative kognitive Schemata/Überzeugungen, aktivieren
• automatische Gedanken: schnell, sofort auftretende, meist unbewusste Kognitionen, häufig verzerrt
• Denkfehler: typische kognitive Verzerrungen → neue, widersprechende Erfahrungen werden verzerrt interpretiert
  • willkürliche Schlüsse
  • selektive Abstraktion
  • Übergeneralisierungen
  • Über-/Untertreibungen

Mastery-und-Pleasure-Technik[1] (kurz Erfolg-Vergnügen-Technik[2][3], selten auch Erfolg-und-Vergnügen-Technik[4][5]) ist eine von Aaron T. Beck beschriebene Technik der Verhaltenstherapie. Die Technik kommt bei der Behandlung von Depression zum Einsatz.[6] Der Einsatz der Technik ist insbesondere dann sinnvoll, wenn Patienten zwar sehr aktiv sind, aber wenig Spaß dabei haben.[7] Dabei soll auf einer Skala eingeschätzt werden, wie hoch das Erfolgserlebnis (mastery) und das Vergnügen (pleasure) nach verschiedenen Aktivitäten war.[8] Ziele

Mit der Intervention sollen folgende Ziele erreicht werden:

   Trennung von Erfolg und Vergnügen: Es soll gelernt werden, dass Erfolgserlebnisse und Vergnügen unabhängig sind.[1][6][7] Da Depressionen häufig mit dem Symptom der Freudlosigkeit einhergehen, soll durch diese Technik gelernt werden, bewältigte Pflichten als Erfolg zu werten, auch wenn dabei wenig Vergnügen empfunden wir

kognitive Depressionstheorie nach Albert Ellis

• siehe Rational-Emotive Verhaltenstherapie
• irrationale Bewertungen
• ABC-Schema

kognitive Verhaltensmodifikation nach Meichenbaum

• Grundidee: internalisierte "Anweisungen" → "innerer Monolog"
• "erlernte Hilflosigkeit" (Seligmann) → "erlernter Einfallsreichtum"
• Fähigkeit zur Selbstverbalisation, Bewältigungssätze
• Selbstinstruktionstraining:
  1. Modelllernen: Therapeut macht vor, spricht Selbstinstruktion dazu
  2. offene externale Instruktion: Patient übernimmt, Therapeut gibt Instruktion
  3. offene internale Instruktion: Patient macht und spricht Selbstinstruktion, Therapeut gibt nur noch Hinweis(bilder)
  4. ausblendende offene Instruktion: Automatisieren, leiser sprechen
  5. verdeckte Selbstinstruktion: inneres Sprechen
• Stressimpfung:
  1. Informationsphase: Problemanalyse, Selbstverbalisierungen → SORKC-Modell
  2. Übungsphase: unter kontrollierten Bedingungen, hilfreiche Kognitionen, Entspannungstraining, Konfrontation, Selbstverstärkung
  3. Anwendungsphase: Einsatz im Alltag, positive Selbstinstruktionen
• Identifikation automatischer Gedanken/Selbstinstruktionen
• Spaltentechnik, Hinterfragen
• Realitätsüberprüfung, Suche nach Alternativen
• Reattribuieren, Entkatastrophisieren

Selbstkontroll-/Selbstmanagement-Therapie nach Frederick Kanfer

• siehe Selbstmanagement
• Selbstbeobachtung (Ist-Zustand) ⇔ Selbstbewertung (Soll-Zustand) ⇔ Selbstverstärkung (Ist-Soll-Vergleich → Selbstbelohnung/-bestrafung)

Verstärker-Verlust-Modell nach Lewinsohn (1974)

• Lerntheorie der operanten Konditionierung:
  • Depressionen als Folge eines Mangels an unmittelbar mit dem Verhalten verbundener Verstärkung
  • positive Verstärkung abhängig
    1. Anzahl verstärkender Ereignisse
    2. Menge verfügbarer Verstärker
    3. Verhaltensmöglichkeiten einer Person, sich so zu verhalten, dass Verstärkung möglich ist
  • "Depressionsspirale" = reduzierte Stimmung → sozialer Rückzug → Verlust an Verstärkern → Verschlechterung der Stimmung
• Therapie:
  • Aufbau positiver Aktivität = Aktivität, die positive Verstärung erzeugt
  • Soziales Kompetenztraining → notwendige Fertigkeiten, um in sozialen Situationen positive Verstärkung zu erlangen
• Kritik:
  • Vernachlässigung negativer Verstärkung
  • Fokus auf instrumentelles Verhalten (soziale Fertigkeiten)

Diagnostik

• Verhaltensanalyse

Therapie

• Grundsatz:
  • bei respondetem Verhalten (v.a. Angst/Phobien) → Konfrontation
  • bei operantem Verhalten → Löschung/Verstärkung
• Ziele allgemein:
  • Ändern des Verhaltens
  • Ändern der Einstellungen:Akkomodation = Schemata an Situation anpassen (kognitive Umstrukturierung)
  • Ändern der Umwelt: Assimilation = Situation an eigene Schemata anpassen (Handlung)
  • Akzeptanz
• Prinzipien:
  • Transparenz
  • Strukturieren, Zusammenfassen
  • Konkretisieren, Präzisieren
  • geleitetes Entdecken (sokratischer Dialog)
  • Vorwegnehmen: Hindernisse vorbesprechen, positive Erwartung wecken
  • Ressourcen aktivieren, positive Erwartungen wecken
  • "minimale Interventionen" → Wahrung der Autonomie, Selbstwirksamkeitsattribution, Vermeiden von Abhängigkeit
• kognitive Methoden:
  • kognitive Umstrukturierung
  • Realitätstestung
  • Reattribuierung
  • Reframing
  • Entkatastrophisieren
  • Zeitprojektion
  • Perspektivenwechsel

Fallkonzeption

1. Motivation:
   • zentrale Bedürfnisse und Ängste
   • Förderung: Anknüpfen an bestehende Ziele, Leidensdruck erhöhen, Veränderungsperspektive konkretisieren, Hindernisse verkleinern, Sicherheit geben
2. Kognition: nach Beck → implizite Überlebensregel
3. Emotion: Umgang mit Gefühlen
4. Entwicklung: siehe Entwicklungspsychologie
5. Persönlichkeit
6. Werte
7. Konflikte: intrapsychisch/interpersonell
8. Ressourcen
9. Situationsanalyse

Kognitive Umstrukturierung

1. kognitives Modell vermitteln ("ABC-Modell")
2. dysfunktionale Kognitionen ("automatische Gedanken") erkennen in konkreten Situationen ("sokratischer Dialog")
   • primärer Gedanke ("jetzt sterbe ich gleich") oft nicht bewusst → Gedankenexperiment: "Was würde passieren, wenn..."
   • sekundärer Gedanke ("ich brauche einen Arzt") bewusst → Verhaltensimpuls
3. Hinterfragen der dysfunktionalen Kognitionen:
   • Begriffsklärung: Was bedeutet das? Wie meinen Sie das?
   • Hedonistische Disputation: Hilft dieser Gedanke, sich so zu fühlen und zu verhalten, wie du es willst?
   • Empirische Disputation: Ist diese Annahme zutreffend? Wo sind die Beweise, dass dieser Gedanke stimmt?
   • Philosophische Disputation: Und angenommen, das Schlimmstmögliche würde eintreten?
   • Verzerrungen/"Denkfehler" aufzeigen
   • Verhaltensexperimente → Annahmen überprüfen
   • Kosten-Nutzen-Analyse
4. Erarbeitung alternativer, funktionaler Kognitionen: realistisch, hilfreich, stimmig
5. Einüben der neuen Kognitionen in problematischen Situationen (in sensu/in vivo)